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摘要：如今，医疗理由是一个与每个人利益挂钩的敏感话题。
而关于如何解决老百姓看病难、看病贵得理由，是我国政府的工作议程中一项重大任务。
安徽省是从2009年9月启动基层医疗体制综合改革试点，到2010年8月，在全省全面实施基层医改，并形成独特的“安徽模式“。
其在不断深化改革中取得重大突破：一是首创基层医疗机构综合改革;二是在全国首创实施药品集中招标与采购，实现药品零差率销售。
文章主要就第二点进行分析，探讨零差率政策的积极作用以及面对理由、对各政策主体的影响，并给出一些倡议。
关键词：医改;安徽;零差率
一、“零差率”政策出台背景
近年来，药价虚高一直是人们热议的话题。
网络、报纸、电视等等传播媒介接二连三的曝光各种高价药的消息。
药价为何如此居高不下，这也是人们探讨的理由。
有人表示，药品从研发到患者手里，需要经过大致七个流程——批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医院、进科室。
所涉部门包括药监局、发改委、物价局、各地方政府医保办等。
而更为重要的是，打通每个部门都需要钱。
所以在定价时，就要把价格抬高，形成虚高的药价，但最终买单的却是患者和国家。
因此，针对药价过高理由，中央政府积极出台各种政策和措施。
2010年5月，卫生部网站公布了五项针对性的措施，以制约医药费用不合理增长。
8月，《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》，以提高医疗卫生服务透明度，让病人可以明白消费。
安徽省此次医改是对中央政策的积极响应，2010年8月9日，《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》文件中指出，“推进基本药物制度改革，取消药品加成，实行零差率销售。”文件中详细提出，政府举办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行国家和省确定的基本药物和补充药品有关规定。
基本药物和补充药品由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构，取消药品加成，实行基本药物和补充药品零差率销售。
二、安徽“零差率”的成功经验
总体上看，安徽省基层医药卫生体制综合改革成效显著，广受好评。
当然，一项新政策的有效实施必须具备一系列的辅助政策。
安徽省在此次基层医改中能够首先实现药品零差价销售，也同样是得益于一系列的辅助政策。
总体上包括以下几点：
首先，从试点到“全覆盖”，安徽省坚持采取“包保责任制”。
该制度规定，医改从县到乡层层落实，人人任务明确，哪个环节出了理由就追究哪一级的责任。
并且，为确保“包保责任制”落到实处，省医改办还在全省范围内开展了各种专项督察活动，时刻监督医改过程。
这种制度，使得各地政府和相关部门负责人权责明晰，对于改革中存在的理由，及时采取解决办法，确保了基层医改沿着正确的轨道稳步推进。
其次，乡村卫生服务一体化管理。
从一开始，安徽省的所有行政村卫生室积极完成标准化建设任务。
县级卫生行政部门统一规划和组织实施，村卫生室的法律责任和财务核算均独立。
政府对一体化管理的行政村卫生室承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率给予补助，每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元，补助资金由省财政统一安排到县，再由县落实到村卫生室。
再次，实施统一招标、统一定价、统一配送。
招标采取的是“双信封”制招标，这样，保证中标的是那些技术强硬、生产规模较大的企业。
其具体程序是基层医疗机构编制年度采购计划并上报采购服务中心，采购服务中心根据汇总的情况，公布每种药品全年的预计采购数量和采购区域并公布，同时规定一种规格的基本药物只能由一家企业中标，也就是所谓的“单一货源承诺”，这样中标企业将获得安徽省全省中标药物的市场份额，可有效降低企业投标价格。
另外，采取网上采购，实行委托配送，这样也降低了药品的流通成本。
通过以上措施，安徽省基本药物招标平均价与国家零售指导价相比下降50%以上，同时也比以前基层医疗机构实际采购价下降了10%左右，这对于实现医疗机构回归公益性、老百姓得实惠的目标具有重大作用。
不过，在推广安徽经验的过程中，需要注意两点：一是中央需要给予地方更大支持;二是各县(市、区)必须做好充分的准备工作。
可以说安徽既是人口大省又是农业大省，尤其是皖北地区，人口众多、财力相对薄弱，这就需要中央给与极大支持。
三、“零差率”政策须解决的理由
零差率政策的目的是利民的，体现出国家对人们医疗理由的关注。
并且，也确实产生了积极效果。
但是，随着政策的实施，一系列理由开始凸现出来，主要表现在以下几个方面：
(一)基本药品和补充药品品种不齐全
药物品种不齐全，列入零差价范围的药品大约有四百种，基本上都是常见病、多发病用药难以满足患者的需求。
并且，政府举办的基层医疗机构只能配备使用基本药物，这就不能满足一些患者的用药需求，使得一些基层患者返流到上级医院。
虽然，政策同时配备了一些增补药品，但是，地方基本药物的增补不规范、品种不统一，这不仅不利于一体化管理，也不利于基本药物在基层的推广使用。
而且，据了解，由于利润低，配送成本高，商业企业配送的积极性不高，生产零差价率的药品基本上是微利，生产企业积极性也不高，造成了列入零差价的药品经常缺货。
另外，还有医务人员使用基本药品的积极性也不高，转而以其他药物替代。
这就使得一些患者有时候会买不到基本药物，这使得零差率销售的作用大打折扣。
(二)“双信封”招标制条件过于简单
实施“双信封”招标制是为了选择比较优秀的药品生产企业，最终目的还是为了实现药品质优价廉，这样既可以减轻国家的经济负担，又可以让患者得到实惠，是利国利民的好事。
双信封具体是指在竞标过程中，投标人将投标报价和工程量清单单独密封在一个报价信封中，其他商务和技术文件密封在另外一个信封中。
招标人首先打开商务和技术文件信封，对商务和技术文件进行评审。
根据安徽省的规定，技术标评审共有药品质量类型、销售规模、企业排名、药品配送、剂型特点、药品效期、储备条件、原料药来源、临床疗效、品牌知名度、药品包装11项评分要素，前7项为客观分88分，后4项为主观分12分。
从这中间不难看出，技术标是比较简单的，几乎只要是没有违法的企业都可以进入，这就使得这个信封等同于虚设。
这样起作用的只是第二个信封，这个信封核心内容就是价格。
这就会导致企业间激烈的价格战，最后，有的企业以低于成本价中标，这又会引发日后药品的质量危机。
(三)药品流通体制单一，容易造成垄断
一方面，凡是与政府挂上钩的经济行为一般都会趋向于垄断，药品医改也不例外。
医改方案中提出“药物统购统销”的模式很自然的会导致药品生产和配送的行政垄断局面，势必会影响运转效率，还有可能导致资源的浪费。
另一方面，政府做出单一货源承诺，一种药品只由一家中标企业提供。
这就必定使得提供某个药品的企业垄断该药品市场，并导致其他生产此种药品的企业无法存活。
而且，如果提供某种药品的中标企业自身管理上、技术上或者其他方面发生重大故障，那么，对该种药品的供应势必会造成重大影响，这又进而影响到该区域的患者对药品的顺利使用。
(四)不能完全解决看病难、看病贵理由
一般认为，药价高主要有三方面的理由，药品、药品耗材、器械还有检查。
药品降价只是解决了其中一个理由，很多耗材和检查的费用相当昂贵。
另外，过度用药理由也没有解决。
零差价政策只能解决药品价格理由，但是，过渡用药理由依然存在，甚至会更加严重。
因为如今价格受到限制，为了利益，医院不得不通过增开药方满足收益需要。
过度用药确实是一个比较棘手的理由，因为，药的用量应该是多少是很难确定的，它与许多因数有关。
对此，主要还是应该从主观上着手，要不断提高医护人员的素质，宣扬医德。
让他们以自己的良知，为每一位病人开出合理的药。
四、完善制度的倡议
(一)建全基本药品增补办法
因为人民大众的用药需求是多样的，而国家基本药品目录和省增补药品目录，不能够完全满足用药需求，导致基本药物政策不稳定。
所以，在实施基本药物制度后，要通过调查、访问等多种形式，征求基层医务人员的用药意见，明晰群众的用药需求，对在长期医疗实践工作过程中验证有效且群众认可的常用药品及时纳入基本药品目录，满足群众的日常用药需求。
(二)不断完善制度建设
有必要进一步细化中标企业的条件要求，完善“双信封”制度，对其中的各个指标的评价推出一套科学有效的策略，特别是要增大质量因数在评价中的比重，避开企业为追求低价中标而采取低成本策略，产出无效药、假药。
有学者提出，避开现在这种无底招标导致了惟利是趋，导致了无限降价，导致了劣币驱良币，应该制定标的指导价，给予一定的浮动范围，各省在浮动范围内自己去招标采购。
这个提议是可以考虑的。
任何企业都是以营利为目的的，如果困压的太死，可能导致许多不良的状况。
另外，在实施基本药物制度时，必须同时完善其他一系列制度，如补贴办法、竞标规范、人事管理制度等等，只有各个方面都稳妥进行，药物制度也才能够顺利实施。
(三)加强财力支持，加强资金管理
要切实保障零差价政策的顺利实施，政府必须投入大量财政补贴，这样才能使各项措施落到实处，确保各项补助经费及时足额到位。
而且，在实行药品零差率销售后，“以药养医”的旧体制被安徽医改药品零差率销售对策由专注毕业论文与职称论文的http://www.zbjy.cn提供,转载请保留网址.打破，医疗机构收入大幅度降低，如果不积极处理，会严重影响医务人员的工作积极性，使得服务质量下降。
所以，应建立科学合理的财政补偿机制，保护医务人员的积极性，确保基本药物制度顺利实施。
(四)强化管制，杜绝暗箱操作
有人表示，现阶段应允许卫生院合法获取卖药收益，以避开由于“零差率”制度存在的缺陷，迫使卫生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式获取卖药收益。
这种观点是有一定道理的，因为暗箱操作等只会导致基层医疗机构和医务人员的道德危机、浪费资源，并且会加大政府的监管难度和监管成本。
所以，政策上应明确放开一个合法渠道允许卫生院合法获取卖药收益。
(五)加大宣传，提高医务人员素质
医务人员在是直接与患者联系的，其素质的高低很大程度上影响政策是否取得成效、看病难看病贵理由是否得到缓解。
提高医务人员素质首先应该培养一大批具有扎实专业技术的医生、护士，对现有的医护人员要经常进行能力考核;其次，要大力宣扬医德观念，使医务人员以救死扶伤为己任，真心对待每一位患者;再次就是要适当提高医务人员的待遇，提高其工作积极性，保证其与政策积极配合。
(六)完善法律、加大惩治
在实施零差率销售的过程中，政府部门要发挥积极的作用，对某些药品价格虚高加以调控，并完善并出台相关法律，对那些哄抬药品价格，或致使药品流通过程中价格恶意上涨等行为进行严厉惩处，保障政策的顺利实施。
另外，对其他一系列的环节都应通过法律，制定较详尽的规范，并将一些制度规范法律化。
只有这样，才能有效地杜绝一些有悖政策的行为发生，才能使零差率销售走可持续的道路。
参考文献：
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